ChaBucY

ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PADA BAYI NY”S”

D E N G A N B C B/P B K/S M K/S P O N T A N

DI RSUD ANDI MAKKASAU PARE-PARE

TGL 29-30 FEBRUARI 2014

No. Register : 08 01 12

Tanggal MRS : 28 Januari 2014 Jam 07.50 wita

Tanggal lahir : 29 Januari 2014 Jam 07.57 wita

Tanggal Pengkajian : 29 Januari 2014 Jam 07.57 wita

Pengkaji : DARMAWATI JUSMAN

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. BIODATA

1. Identitas bayi

Nama : Bayi Ny “S”

Jenis kelamin : perempuan

Umur / Tanggal lahir : 0 hari/ 29 Januari 2014, Jam 07.57 wita

Anak : I (Pertama)

2. Identitas orang tua

Nama :Ny’S’/Tn’B’

Umur :29 Thn / 30 Thn

Nikah :1x, lamanya ± 1 thn

Suku : bugis/Bugis

Agama : Islam/Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT/Petani

Alamat :Wajo Kec Tempe

B. Data Biologis / Fisiologis

1. Keadaan bayi segera setelah lahir.

a. Bayi lahir dengan BCB / SMK / PBK / SPONTAN, dan langsung menangis dengan A/S : 8/9

b. Penilaian Apgar Score.

Penilain	Nilai 0	Nilai 1	Nilai 2	Jumlah
warna Kulit	Pucat	Badan merah	Seluruh Tubuh Merah	1	2
Frekwensi	Tidak Ada	< 100	>100	2	2
Refleks	Tidak Ada	Sedikit Gerakan	Baik	2	2
Tonus Otot	Tidak Ada	Ekstremitas dalam sedikit	Aktif	1	1
Pernapasan	Tidak Ada	Lemah / Tidak teratur	Baik / Menangis	2	2
Jumlah				8	9

1. Riwayat kehamilan / Persalinan

a. Prenatal

1. GI P0 A0

2. Ibu mengatakan HPHT tanggal 07 – 4 – 2013

3. Umur mengatakan umur kehamilannya ± 10 bulan

4. Ibu melahirkan tanggal 29 Januari 2014 jam 07.57 wita.

5. Pemeriksaan ANC sebanyak 4x di Puskesmas Tempe.

6. Pemeriksaan USG 1x di Dokter Ahli

7. Ibu mengatakan sudah di suntik TT 2x

TT I : 15 – 08 – 2013

TT II : 09 – 09 – 2013

b. Natal

KALA I :

- Ibu masuk Rumah Sakit tanggal 28 Januari 2014, Jam 07.50 wita.

- Ibu merasakan nyeri perut tembus ke belakang yang disertai pelepasan lendir dan darah pada jam 07.30 wita.

- Hasil VT pada jam 07.30 wita.

1. V / V : T.A.K

2. Portio : Lunak dan tipis

3. Pembukaan : 9 cm

4. Ketuban : sudah pecah jam 04.35 warna jernih

5. Presentasi : Kepala

6. Penurunan : H IV

7. Penumbungan : tidak ada penumbungan tali pusat.

8. Molase : tidak ada molase.

9. Kesan Panggul : Cukup

10. Pelepasan : Lendir dan darah.

His 4x10 menit durasi ( 40-45 ), Lamanya kala I ± 20 menit

DJJ : 148x / i

KALA II

1. Bayi lahir tanggal 29 Januari 2014 Jam 07.57 wita.

2. Bayi lahir dengan BCB/ SMK/ PBK / SPONTAN, dengan A/S : 8/9.

3. BBL : 2800 gram

4. PBL : 48 cm

5. LK : 29 cm

6. LD : 29 cm

7. Lila : 9.5 cm

8. Keadaan umum bayi baik, Lamanya Kala II : 25 menit.

KALA III

1. Plasenta lahir lengkap jam 08.07 wita.

2. Kontraksi uterus baik.

3. Tinggi fundus uteri 1 jrbpst. Lamanya Kala III ± 10 menit

KALA IV

1. Pemeriksaan TTV

DJ : 130 x /i ( 120-160 x/i )

P : 40 x/i ( 40-60 x/i )

SB : 36,5 ⁰C ( 36,5 – 37,2 ⁰C ).

2. Mencegah terjadinya infeksi dan perdarahan.

C. Data Sosial Ekonomi

1. Orang tua mampu memenhi kebutuhan sehari-hari.

2. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami.

3. Biaya perawatan ditanggung oleh suami dan orang tua.

D. Data Psikologis / Spiritual

1. Pada emosional Bayi

- Bayi nampak terlihat senang.

2. Pada Emosional Orang Tua.

- Orang tua dan keluarga sangat senang dengan kelahiran bayinya .

- Orang tua dan keluarga senantiasa berdoa demi keselamatan Bayinya.

- Aktivitas sehari-hari dibantu oleh suami dan keluarga.

3. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Bayi.

a. Nutrisi / Cairan

- Diperoleh dari ASI , disusui setelah pemeriksaan fisik, dan penilaian Apgar Score Bayi jam 09.20 wita ± 10 mnt.

b. Persona Hygiene.

- Bayi belum dimandikan selama pengkajian.

c. Eliminasi

- BAB : belum ada pengeluaran mekonium selama pengkajian.

- BAK : belum ada pengeluaran urine selama pengkajian.

d. Tidur : bayi tidur dengan tenang dan tidak gelisah.

4. Pemeriksaan Fisik.

a. Ukuran pertumbuhan.

BBL : 2800 gram

PBL : 48 cm

LK : 29 cm

LD : 29 cm

Lila : 9.5 cm

b. TTV : DJ : 130 x /i

P : 40 x/i

SB : 36,5 ⁰C.

c. Kepala

Inspeksi : rambut berwarna hitam, halus dan agak tebal.

Palpasi : tidak ada caput succadaenum

d. Mata

Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tampak bersih dan tidak ada kelainan, skelera tidak ikterus, konjungtiva merah mudah.

e. Hidung

Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret.

f. Telinga.

Inspeksi : simertis kiri dan kanan, nampak bersih dan tidak ada kelainan.

g. Mulut

Inspeksi : tidak ada kelainan dan mulut tampak bersih.

h. Leher

Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjer tyroid, limfe dan pembesaran vena jugularis.

i. Dada

Inspeksi : gerakan dada seirama dengan nafas bayi.

Palpasi : tidak ada tonjolan pada tulang dada.

j. Abdomen :

Inspeksi : tidak ada perdarahan pada tali pusat, nampak tali pusat masi basah.

k. Genetalia :

Inspeksi : terdapat 3 lubang yaitu ; lubang uretra, vagina dan Anus

Labia mayora menutupi labio minora.

l. Ekstremitas

Inspeksi : simetris kiri dan kanan, jumlah jari –jari tangan dan kaki lengkap, refleks menggenggam baik.

m. Sistem saraf

1. Moro refleks : Baik

2. Rooting refleks : Baik

3. Sucking Refleks : Baik

4. Swallawing refleks : Baik

5. Graf Refleks : Baik

n. Punggung

Inspeksi : tidak ada kelainan pada tulang belakang.

Palpasi : tidak ada pembengkakan.

LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa / Masalah Aktual : BCB / SMK / PBK / SPONTAN

DS : ibu mengatkan HPHT tanggal 07 – 04 – 2013

DO : a. HTP tangggal 14 – 01 – 2014

b.Bayi lahir tanggal 29 Januari 2014 jam 07.57 wita , dengan BCB / SMK / PBK / SPONTAN dengan A / S : 8/9

c. BBL : 2800 gram

d. PBL : 48 cm

e. LK : 29 cm

f. LD : 29 cm

g. Lila : 9.5 cm

Analisa dan Interpretasi Data

Bayi cukup bulan ( matur ) mengalami pertumbuhan yang spontan ditandai dengan kehamilan 37 – 42 minggu, BBL 2500 – 4000 gram, PBL 48 – 52 cm.( Asuhan Kesehatan Anak, Hal 69 ).

SMK, sesuai masa kehamilan ditandai dengan adanya BBL 2800 gram , PBL 48 cm, LD 29 cm dan LK 29 cm.

LANGKAH III : ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Masalah Potensial : Antisipasi terjadinya Infeksi Tali Pusat.

DS : Bayi lahir tanggal 29 Januari 2014 jam 07.57 wita.

DO : Tali Pusat masi basah.

Analisa dan Interpretasi Data.

Adanya jaringan pembuluh darah yang terbuka pada tali pusat dan dalam keadaan masi basah dan lembab dapat menyebabkan berkembang biaknya mikroorganisme sehingga dapat terjadi infeksi. ( Kesehatan Maternal dan Neonatal, Hal 36 ).

LANGKAH IV : TINDAKAN EMERGENCY / KOLABORASI

Tidak ada indikasi dilakukannya tindakan Kolaborasi.

LANGKAH V : INTERVENSI

Diagnosa / Masalah Aktual : BCB / SMK / PBK / SPONTAN

Masalah Potensial : infeksi Tali Pusat.

Tujuan :

Bayi dapat beradaptasi dengan lingkungannya dari intra uteri ke ekstra uteri.

Kriteria :

1. Bayi tampak sehat.

2. TTV dalam batas normal

N : 120- 160 x/i

P : 40- 60 x/i

SB : 36.5- 37.2 ⁰C

3. Tidak ada tanda – tanda infeksi tali pusat.

a. Dolor : Nyeri

b. Rubor : Merah

c. Kolor : Panas

d. Tumor : Bengkak.

Rencana Tindakan / Intervensi

Tanggal : 29 Januari 2014 Jam : 10.00 wita.

1. Cuci tangan sebelum dan sesudah merawat Bayi

Rasional : Mencegah terjadinya Infeksi

2. Observasi Tanda – tanda Vital.

Rasional : Dapat mengetahui keadaan umum Bayi

3. Anjurkan Ibu untuk mengganti pakean Bayinya tiap kali kotor dan basah.

Rasional : Untuk memberi rasa nyaman, mencegah iritasi dan infeksi pada Bayi.

4. Beritahu ibu untuk selalu menyusui Bayinya sesering mungkin.

Rasional : Kebutuhan nutrisi Bayi tercukupi serta memberi kekebalan tubuh Bayi baik bagi kesehatan dan perkembangan anak.

5. Lakukan perawatan tali pusat.

Rasional : Mempercepat proses pengeringan tali pusat.

6. Pemberian salep mata oxytetracychin 1 % atau antibiotika lain pada mata Bayi.

Rasional : Untuk mencegah infeksi pada mata Bayi.

7. Anjurkan pada ibu cara menyusui Bayi yang benar.

Rasional : Agar Bayi tidak tersendat- sendat dan merasa nyaman, air susu keluar dan tidak membuat putting susu lecet.

8. Anjurkan ibu untuk membersihkan payudara dan putting susunya apabila akan menyusui Bayinya.

Rasional : Agar Bayi tidak terinfeksi dengan kuman yang ada pada putting susu Ibunya.

9. Ajarkan pada ibu dan keluarganya cara menjaga kehangatan Bayinya.

Rasional : Agar Bayi merasa nyaman dengan lingkungan sekitarnya.

10. Pemberian Injeksi Vitamin Neo-KI 0.5 ml /IM pada paha kanan Bayi.

Rasional : Untuk mencegah perdarahan pada Bayi akibat Defisiensi Vitamin KI.

11. Pemberian Injeksi Hepatitis B / IM pada paha kiri Bayi.

Rasional : Untuk mencegah infeksi Hepatitis B pada Bayi.

12. Menganjurkan pada ibu untuk mengkomsumsi makanan gizi seimbang.

Rasional : kebutuhan gisi pada ibu post partum lebih banyak dibutuhkan karena digunakan untuk proses laktasi.

LANGKAH VI IMPLEMENTASI

Tanggal : 29 Januari 2014 Jam : 10.40 wita.

1. Cuci tangan sebelum dan sesudah merawat Bayi

Hasil :Ibu mengerti dengn penjelasan yang diberikan.

2. Observasi Tanda – tanda Vital 3x sehari

Hasil : N : 130x/i

P : 40 x/i

S : 36.5 ⁰c

3. Memandikan bayi setiap pagi dan mengganti pakean Bayi tiap kali kotor dan basah.

Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukan apa yang dianjurkan .

4. Menganjurkan ibu untuk selalu menyusui Bayinya sesering mungkin.

Hasil :Ibu mengerti dan bersedia melakukan apa yang dianjurkan

5. Melakukan perawatan tali pusat.

Hasil : Tali pusat terbungkus kasa steril dan sudah mulai kering.

6. Pemberian salep mata pada mata kiri dan kanan Bayi.

Hasil :mata sudah diberi salep mata 1 menit setelah Bayi lahir.

7. Mengajarkan ibu cara menyusui Bayi yang baik dan benar.

Hasil :Ibu mengerti dan bersedia melakukan apa yang dianjurkan.

8. Menganjurkan pada ibu dan keluarganya untuk tetap menjaga kehangatan Bayinya.

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukan apa yang dianjurkan.

9. Melakukan perawatan payudara dan putting susu.

Hasil : Payudara dan putting susu sudah dirawat dan suda ada pengeluaran ASI.

10. Memberikan Injeksi Vitamin Neo-KI 0.5 ml /IM pada paha kanan Bayi.

Hasil : Bayi telah mendapat injeksi Neo-KI 0.5 ml /IM pada paha kanan Jam : 09.00 wita.

11. Memberikan Injeksi Hepatitis B / IM pada paha kiri Bayi.

Hasil : Bayi telah mendapat Injeksi Hepatitis B / IM pada paha kiri. Jam : 11.00 wita.

12. Menganjurkan pada ibu untuk mengkomsumsi makanan gizi seimbang.

Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan bersedia melaksanakannya.

LANGKAH VII : EVALUASI

Tanggal : 29 Januari 2014 Jam : 11.00 wita.

1. Bayi tidak mengalami Infeksi

2. Tanda – tanda vital dalam batas normal.

N : 130x/i

P : 40 x / i

S : 36.5 ⁰c

3. Bayi nampak senamg dan nyaman serta terhindar dari iritasi dan infeksi.

4. Bayi sering menyusui dan mendapat ASI.

5. Tali pusat masi basah.

6. Mata Bayi bersih dan terhindar dari infeksi mata.

7. Ibu membersihkan payudaranya sebelum menyusui Bayinya

8. Bayi nampak senag dan tenang, serta terhindar dari perdarahan.

9. Bayi terbungkus pakean bersih dan kering, serta tidak terjadi kehilangan panas secara induksi.

10. Bayi telah di Injeksi Vit KI Jam 09.00 wita.

11. Bayi telah di Injeksi HB Jam 11.00 wita.

12. Ibu telah mengkomsumsi makanan gizi seimbang.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR

PADA BAYI NY “S” DENGAN BCB / SMK / PBK / SPONTAN

D I R S U D ANDI MAKKASAU PARE-PARE

TANGGAL 29 FEBRUARI 2013

No. Register : 08 01 12

Tanggal MRS : 28 Januari 2014 Jam 07.50 wita

Tanggal lahir : 29 Januari 2014 Jam 07.57 wita

Tanggal Pengkajian : 29 Januari 2014 Jam 07.57 wita

Pengkaji : DARMAWATI JUSMAN

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. BIODATA

1. Identitas bayi

Nama : Bayi Ny “S”

Jenis kelamin : perempuan

Umur / Tanggal lahir : 0 hari/ 29 Januari 2014, Jam 07.57 wita

Anak : I (Pertama)

2. Identitas orang tua

Nama :Ny’S’/Tn’B’

Umur :29 Thn / 30 Thn

Nikah :1x, lamanya ± 1 thn

Suku : bugis/Bugis

Agama : Islam/Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT/Petani

Alamat :Wajo Kec Tempe.

DATA SUBJEKTIF ( DS )

1. Ibu mengatakan HPHT tanggal 07 – 4 – 2013

2. Umur mengatakan umur kehamilannya ± 10 bulan

3. Pemeriksaan ANC sebanyak 4x di Puskesmas Tempe.

4. Pemeriksaan USG 1x di Dokter Ahli

5. Ibu mengatakan sudah di suntik TT 2x

TT I : 15 – 08 – 2013

TT II : 09 – 09 – 2013

DATA OBJEKTIF (DO)

a. HTP : 14 – 01 – 2014

b. Bayi lahir tanggal 29 Januari 2014Jam 07.57 wita dengan BCB/ SMK/ PBK / SPONTAN, dengan A/S : 8/9.

c. BBL : 2800 gram

d. PBL : 48 cm

e. LK : 29 cm

f. LD : 29 cm

g. Lila : 9.5 cm

h. Keadaan umum bayi baik, Lamanya Kala II : 25 menit.

i. Tanda - Tanda Vital

N : 130 x/i

P : 40x/i

S :36.5 ⁰C

j. Tali pusat masi basah.

ASSESMENT (A)

Diagnosa: Bayi lahir dengan BCB / SMK / PBK / SPONTAN

Masalah Aktual : BCB / SMK / PBK / SPONTAN

Masalah Potensial : Mudah terjadi infeksi Tali Pusat.

PLANNING (P)

Tanggal : 29 Januari 2014 Jam : 10.40 wita.

1. Cuci tangan sebelum dan sesudah merawat Bayi

Hasil :Ibu bersedia melakukannya.

2. Mengobservasi tanda-tanda Vital

Hasil : N : 130x/i

P : 40 x/i

S : 36.5 ⁰c

3. Memandikan bayi setiap pagi dan mengganti pakean Bayi tiap kali kotor dan basah.

Hasil : Ibu bersedia mengganti pakean bayinya tiap kali Basah dan kotor .

4. Menganjurkan ibu untuk selalu menyusui Bayinya sesering mungkin.

Hasil :Ibu mengerti dan bersedia melakukan apa yang dianjurkan

5. Melakukan perawatan tali pusat.

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya.

6. Memberikan salep mata pada mata kiri dan kanan Bayi.

Hasil :Mata sudah diberi salep mata 1 menit setelah Bayi lahir.